Voyagez » Maladies » Le Paludisme

Introduction

Le paludisme tue un enfant toutes les 30 secondes en Afrique et entre 1 et 3 millions de personnes par an, selon les estimations de l'OMS. Deux milliards d'individus, soit 40% de la population mondiale, sont exposés et on estime à 500 millions le nombre de cas cliniques survenant chaque année. Les moyens de lutte existants sont les médicaments antipaludiques et la lutte contre les moustiques vecteurs du parasite Plasmodium. Mais la situation est d'autant plus préoccupante que depuis plusieurs années, les parasites développent de plus en plus de résistances aux médicaments, et que les moustiques développent des résistances aux insecticides. Aucun vaccin n'est aujourd'hui disponible.

Epidémiologie

Le paludisme touche une centaine de pays dans le monde, particulièrement les zones tropicales défavorisées d'Afrique, d'Asie et d'Amérique Latine . L'Afrique est, de loin, le continent le plus touché avec 90% des cas de paludisme recensés dans ses zones tropicales. Des épidémies peuvent survenir lors de mouvements de populations peu exposées au paludisme vers des zones hautement endémiques.
L'Europe connaît des cas de paludisme dits d'importation. En France, en 1999, plus de 7000 cas ont été rapportés dont une vingtaine de décès : 95 % ont été contractés lors d'un voyage en Afrique subsaharienne. La majorité de ces cas survient chez des personnes n'ayant pas suivi de prophylaxie.

Quatre espèces de parasites du genre Plasmodium sont responsables de la maladie chez l'homme :
- Plasmodium falciparum est l'espèce la plus pathogène et responsable des cas mortels. Elle est présente dans les zones tropicales d'Afrique, d'Amérique Latine et d'Asie, et elle est dominante en Afrique.
- Plasmodium vivax co-existe avec P. falciparum dans de nombreuses parties du monde, et est présente dans certaines régions tempérées.
- Plasmodium ovale, principalement trouvée en Afrique de l'ouest, ne tue pas mais peut entraîner des rechutes 4 à 5 ans après la primo infection.
- Plasmodium malariae a une distribution mondiale mais très inégale. Elle n'est pas meurtrière mais peut entraîner des rechutes jusqu'à 20 ans après la primo infection.

Transmission

Le paludisme est transmis à l'homme par la piqûre d'un moustique femelle, du genre Anopheles, elle-même infectée après avoir piqué un homme impaludé : la femelle, en prenant le repas de sang nécessaire à sa ponte, injecte le parasite à son hôte. Les mâles ne piquent pas.
La transmission de Plasmodium d'un homme à un autre se fait donc par l'intermédiaire du moustique, le principal en cause étant Anopheles gambiae sur le continent africain (voir Les moustiques anophèles vecteurs du paludisme). Il existe un seul cas de contamination inter-humaine directe, lorsqu'une femme enceinte infectée contamine son enfant par voie transplacentaire.

Symptômes

Les manifestations cliniques du paludisme sont très diverses. Le paludisme débute par une fièvre 8 à 30 jours après l'infection, qui peut s'accompagner - ou non - de maux de tête, de douleurs musculaires, d'un affaiblissement, de vomissements, de diarrhées, de toux. Des cycles typiques alternant fièvre, tremblements avec sueurs froides et transpiration intense, peuvent alors survenir : c'est " l'accès palustre". La périodicité de ces cycles dépend de l'espèce de parasite en cause, et coïncide avec la multiplication des parasites et l'éclatement des globules rouges, qui conduit également à l'anémie. Le paludisme à P. falciparum peut être fatal s'il n'est pas traité. Dans certains cas, les globules rouges infectés peuvent bloquer les vaisseaux sanguins irriguant le cerveau : c'est le neuropaludisme, souvent mortel. Dans les régions où le paludisme est hautement endémique, les personnes sont tellement souvent infectées qu'elles finissent par être naturellement immunisées (" immunité acquise ") et tolèrent le parasite, généralement après de nombreuses années d'infection chronique. Elles sont alors des porteurs asymptomatiques du parasite.

Prévention et traitements

Plusieurs molécules anti-paludiques qui peuvent être utilisés en prophylaxie (prévention lors d'un voyage en zone endémique) ou en thérapeutique. Les plus connues sont la chloroquine ou la quinine. D'autres, comme la méfloquine, sont utilisées dans les régions où vivent des parasites résistants à la chloroquine.
Il est dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans prise régulière d'un traitement préventif, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d'accès grave. Le traitement préventif doit être prescrit par un médecin. Il tient compte des zones visitées (risque, existence ou non de résistance), de la durée du voyage et aussi de la personne : l'âge, les antécédents pathologiques, une intolérance aux antipaludiques, une possible interaction médicamenteuse, une grossesse.
Mais les médicaments anti-paludiques ne garantissent pas une protection absolue contre l'infection et il est aussi important de se protéger des piqûres de moustiques (moustiquaires, produits anti-moustiques).
Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale et, même si un traitement adapté a été bien pris, il est possible de faire une crise de paludisme, parfois d'apparition tardive. Les premiers symptômes sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé. Aussi, en cas de fièvre même légère, de nausées, de maux de tête, de courbatures ou de fatigue au cours du séjour ou dans les mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté en urgence. La prise d'un échantillon de sang est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée a priori comme un paludisme jusqu'à preuve du contraire.

Les différents médicaments

mesures de protection contre les piqûres de moustiques

Ces mesures sont indispensables et doivent concerner tous les voyageurs sans exception. Nous rappelons qu'aucun médicament ne confére une protection absolue contre le paludisme. Bien suivies, elles constituent un moyen trés efficace de se protéger contre la maladie. Elles doivent être maximales lors de la période d'activité de l'anophéle c'est-à-dire entre le coucher et le lever du soleil.

Du coucher du soleil au matin, se couvrie avec des vétements long, des chuassettes et des chaussures fermées. Couvrir la peau de repuusifs efficaces (contenant de l'éthylhexanediol (EHD) ou du diéthyltoluamide (DEET) ou du diméthylphtalate (DMP) ou du N-butyl-N-acétyl-3-éthylaminopropianate (35/35). En général, il est conseillé de renouveler l'application cutanée du produit toutes les 3 à 4 heures. )

Il convient également de dormir dans une moustiquaire, d'imprégner vétements et moustiquaire par de la perméthrine ou par de la deltaméthrine

la chimioprophylaxie

Attention, tous les médicaments antipaludiques ne sont maintenant délivrés en France que sur prescription médicale.

Avant tout voyage en zone à risque de paludisme, il convient de consulter un médecin, ce suffisamment à l'avance, afin de se faire prescrire une chimioprophylaxie appropriée. (voir tableau)

Certains antipaludiques sont contre-indiqués pendant la grossesse.
En cas de court séjour, c'est-à-dire de moins de 8 jours, la chimioprophylaxie peut se révéler superflue. Néanmoins, les mesures de protection contre les piqûres de moustiques ne doivent pas être négligées. L'apparition d'une fièvre dans les mois suivant le retour doit conduire à consulter un médecin en lui mentionnant le voyage en zone d'endémie palustre.

Chloroquine : Nivaquine*
Nivaquine* :
• Boîte de 20 ou de 100 comprimés de 100 mg
• Boîte de 4 comprimés de 300 mg (réservé à l'adulte)
• Sirop 25 mg/5ml (1 cuillère-mesure = 5 ml

Association chloroquine-proguanil : Nivaquine*+ Paludrine* ou Savarine*

• Savarine* (association chloroquine – proguanil) : boîte de 28 comprimés (1 cp de Savarine* = 100 mg de chloroquine + 200 mg de proguanil)
• Nivaquine* (chloroquine) :
- boîte de 20 ou 100 comprimés de 100 mg
- sirop 25 mg/5ml (1 cuillére-mesure = 5 ml)
• Paludrine* (proguanil) : boîte de 56 comprimés de 100 mg

Dans tous les cas, la chimioprophylaxie sera débutée la veille du jour de départ et poursuivie pendant tout le séjour et 4 semaines après le retour.


Méfloquine : Lariam*
Les dernières modifications concernant le Lariam*, notamment sur la cessation de commercialisation des comprimés de 50 mg et sur les posologies, proviennent du laboratoire Roche.

• Boîte de 8 comprimés à 250 mg quadri-sécables
• Boîte de 8 comprimés à 50 mg (en cessation de commercialisation à partir de novembre 2000)

Les comprimés doivent être avalés sans être croqués, avec un verre de liquide et de préférence au cours d'un repas. Chez l'enfant de moins de 6 ans et chez les personnes ayant des troubles de la déglutition, les comprimés peuvent être écrasés et dissous dans l'eau.

Dans tous les cas, le traitement est à débuter 10 jours avant le départ pour avoir testé au moins deux prises (2éme prise : 3 jours avant le départ), puis il sera poursuivi durant tout le séjour jusqu'à 4 semaines aprés la sortie de la zone d'endémie.

LA MALARONE PEUT ETRE UTILISEE EN ALTERNATIVE AU LARIAM.

LA DOXYCYCLINE PEUT-ETRE EGALEMENT UTILISEE EN ALTERNATIVE AU LARIAM, NOTAMMENT EN CAS D'INTOLERANCE OU DE CONTRE-INDICATION AU LARIAM. ELLE EST RECOMMANDEE EN CAS DE SEJOUR EN ZONE FORESTIERES DE LA THAILANDE, FRONTALIERES DU CAMBODGE, DE LA BIRMANIE (MYANMAR), ET DU LAOS.


Doxycycline : TOLEXINE* DOXYPALU*
• TOLEXINE* :
- Boîte de 14 ou de 28 comprimés de 50 mg
- Boîte de 5 ou de 15 comprimés de 100 mg


Atovaquone - Proguanil : MALARONE*
• MALARONE* : forme ADULTE
- Boîte de 12 comprimés à 250mg d'atovaquone et 100 mg de chlorhydrate de proguanil

• MALARONE* : forme PEDIATRIQUE


Le comprimé doit être ingéré lors d'un repas avec de l'eau ou une boisson lactée pour favoriser l'absorption de l'Atovaquone. A ce jour, la prise de Malarone est réservée aux adultes et aux enfants de 40 kg et plus (forme ADULTE) et aux enfants de plus de 11kg (forme PEDIATRIQUE). La chimioprophylaxie débute la veille ou le jour du départ en pays d'endémie, se poursuit pendant le séjour et jusqu'à 7 jours après le retour.

le traitement de réserve

Il représente un traitement curatif présomptif. Il ne sera pris qu'en l'absence de possibilité de consulter un médecin dans les 12 heures qui suivent l'apparition des symptômes. La prescription faite avant le départ doit toujours être respectée. Dans tous les cas, même en cas de guérison apparente, une consultation médicale doit avoir lieu dans le meilleur délai possible.

Il pourra être l'un des antipaludiques suivants :
• la sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar*) pour l'Afrique de l'Ouest et l'Afrique Centrale,
• la méfloquine (Lariam*),
• la quinine qui est le seul médicament disponible pour les femmes enceintes et les nourrissons.
Le traitement de réserve ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable à la recherche du Plasmodium.